Helminthiázy jsou nejčastější parazitární onemocnění člověka, způsobené různými zástupci nižších červů – helmintů. Původci lidských onemocnění patří ke dvěma typům helmintů: škrkavkámNemathelminthes(TřídaNematoda), ploštěnkyPlathelminthes,třída tasemnicCestoideaa motoliceTrematodaa zahrnují více než 280 druhů; Z toho je asi 50 druhů nejrozšířenějších a na území naší země se vyskytuje asi 20 druhů helmintů. V závislosti na biologických charakteristikách parazitů a cestách jejich šíření se rozlišují tři hlavní skupiny helmintiáz: geohelmintiáza, kontaktní (nakažlivá) a biohelmintiáza. Kombinace přírodních a klimatických faktorů a socioekonomických předpokladů určuje převládající rozšíření helminthiáz v zemích tropického a subtropického pásma, zatímco ve vyspělých zemích je výskyt nízký. U nás se od konce 20. let minulého století vede vědecky podložený boj s helmintiázami, který vedl k výraznému snížení výskytu onemocnění mezi populací. V 90. letech však byla tendence ke zvýšení výskytu některých helmintiáz - a především hlístic: enterobiázy a askariózy, roste i počet registrovaných pacientů s toxokarózou a trichinelózou; Epidemická situace v ohniscích šíření biohelminthiázy se nezlepšuje: opisthorchiáza a cestodiáza - difylobotriáza, taeniaza, echinokokóza. Podle oficiálních údajů je výskyt helmintiázy asi 1%, nicméně podle předních odborníků země je ročně infikováno nejméně 15 milionů lidí.
Helmintiáza se vyznačuje relativně pomalým rozvojem onemocnění, chronickým průběhem, často s dlouhodobou kompenzací. Podle odborníků WHO se nyní helmintiázy do určité míry staly „zapomenutými nemocemi" – jejich lékařský a společenský význam je ve světě podceňován. I v endemických zemích se jim nedostává dostatečné pozornosti jak ze strany zdravotnických úřadů, tak ze strany obyvatelstva.
Je důležité si uvědomit, že počet dospělých helmintů v lidském těle se obvykle nezvyšuje (s výjimkou reinfekce), což výrazně odlišuje helmintiázy od virových, bakteriálních, protozoálních onemocnění a mykóz. Vývoj patologického procesu je ovlivněn způsoby a prostředky pronikání patogenu do těla (ústy nebo kůží), stupněm adaptace helminta na lidské tělo, hustotou populace parazitů, průvodními infekcemi. a další faktory spojené se stavem „hostitele". Výraznější patologické změny způsobují larvální a vývojová stádia helmintů. Larvy jsou schopny parazitovat v různých orgánech a tkáních nebo absolvovat složitou migrační cestu v těle, zatímco dospělí jedinci se vyznačují stabilní lokalizací. Pro mnoho druhů helmintů (asi sto) je oblíbeným místem parazitismu gastrointestinální trakt a každý druh je lokalizován v přesně definovaných úsecích. Například škrkavky, měchovci a tasemnice žijí v proximálních částech tenkého střeva, zakrslá tasemnice žijí v jeho dolní třetině a bičíkovci žijí v tlustém střevě. Podle lokalizace patogenu se helmintiázy rozlišují na luminální a tkáňovou helmintiázu. Mezi posledně jmenované patří onemocnění jako schistosomóza, filarióza, echinokokóza, paragonimóza, cysticerkóza a řada dalších. U některých střevních helmintiáz odpovídá tkáňová fáze počátečnímu migračnímu období onemocnění (ascariáza, měchovci).
V patogenezi a klinickém obrazu helmintových infekcí se rozlišují dvě hlavní fáze: akutní - první 2-3 týdny po invazi a v těžkých případech - až 2 měsíce nebo déle a chronická - trvající několik měsíců až mnoho let.
V akutní fázi převažují patologické změny způsobené celkovou alergickou reakcí na antigeny migrujících larev (časná fáze vývoje parazita). Intenzita imunitní odpovědi se v různých fázích vývoje invaze mění, což je spojeno se změnami antigenního spektra a imunogenních vlastností helminta, který v průběhu biologického cyklu prochází výraznými morfologickými přeměnami. Imunitní odpověď je výraznější během přítomnosti larválního stadia v „hostitelském" těle. V tomto období jsou hlavní syndromy charakterizovány stereotypností, bez ohledu na typ patogenu, jeho lokalizaci a cesty migrace larev.
V chronické fázi je povaha rozvíjejících se poruch a souvisejících klinických projevů do značné míry dána lokalizací patogenu, jeho počtem a nutričními charakteristikami. V místech parazitismu helminti svými háčky, přísavkami, řeznými ploténkami a kutikulárními trny mechanicky poškozují a způsobují podráždění a zánětlivou reakci. Echinokokové cysty v játrech, cysticerci v mozku, v očích a další útvary zabírající prostor způsobené helminty mohou způsobit stlačení životně důležitých orgánů s vážnými následky. V této fázi dochází v těle hostitele ke změnám metabolických procesů v důsledku vstřebávání metabolicky cenných živin parazity: bílkovin, tuků, sacharidů, vitamínů, minerálních látek, jakož i v důsledku poruch neurohumorální regulace a procesů vstřebávání potravy ve střevě. . Někteří střevní helminti vylučují látky, které neutralizují trávicí enzymy (např. v tkáních škrkavek byla nalezena látka, která neutralizuje účinky pepsinu a trypsinu). Téměř polovina světové populace trpí nedostatkem bílkovin a kalorií, což má obrovský dopad na lidský vývoj a fyzickou kondici. Malnutrice a helmintiáza jsou velmi podobné v geografickém rozšíření. U řady helmintiáz je zřetelná příčinná souvislost s anémií a nedostatkem vitamínů (choroba měchovce, difylobotriáza, trichocefalóza, schistosomiáza). Metabolické produkty helmintů přispívají ke změnám střevní biocenózy a zvýšení podílu oportunní a patogenní mikroflóry.
V chronické fázi invaze nadále hraje významnou roli vliv patogenu na imunitní systém hostitele. Jednou z důležitých příčin orgánového a systémového poškození, zejména u tkáňových helmintiáz, je tvorba imunitních komplexů, které aktivují mediátorové systémy (komplement, cytokiny atd. ). Spolu se stimulací imunitní reakce mají helminti imunosupresivní účinek, který podporuje jejich přežití v hostiteli. Stav imunodeficience v důsledku helminthiázy negativně ovlivňuje odolnost člověka vůči bakteriálním, virovým a jiným infekcím, přispívá k jejich vleklému průběhu a tvorbě nosičství a snižuje účinnost preventivních očkování. To je dobře prokázáno četností břišního tyfu, výskytem tuberkulózy a dalších chronických infekčních onemocnění v populaci hyperendemických ložisek opisthorchiázy.
Imunosupresivní účinek helmintů je důležité vzít v úvahu v souvislosti s rozšířeným šířením infekce HIV v zemích s endemickým výskytem helmintových infekcí v Africe, Asii a dalších regionech. Některé helminthiázy (strongyloidiáza) jsou v současnosti považovány za onemocnění spojená s HIV. Riziko karcinogeneze u některých helminthiáz, charakterizovaných výraznými proliferativními procesy v postižených orgánech (schistosomóza, opisthorchiáza, klonorchiáza), je nyní do značné míry spojeno s přitěžujícím účinkem parazitů na imunitní systém hostitele. Po spontánním uzdravení nebo odčervení specifické protilátky proti helmintům obvykle vymizí do 6–12 měsíců. Ze známých helmintóz běžných u nás je přetrvávající imunita v důsledku přítomnosti opouzdřených larev patogenu ve svalech infikovaných lidí charakteristická pouze pro trichinelózu.
U klinicky manifestních forem helminthiázy se první příznaky objevují v různých časech po infekci: u ascariázy jsou projevy akutní fáze pozorovány již 2. -3. den, u většiny ostatních helmintiáz - po 2-3 týdnech, u filariózy je inkubace období trvá 6-18 měsíců. V časné akutní fázi helmintiáz jsou charakteristické projevy alergických reakcí: horečka, opakující se svědivé kožní vyrážky, otoky - od lokálních po generalizované, zvětšené lymfatické uzliny, myalgie, artralgie, v periferní krvi - leukocytóza s hypereozinofilií. Na tomto pozadí se často rozvíjí plicní syndrom (od drobných katarálních jevů po astmatické stavy, zápaly plic a pohrudnice) a abdominální syndrom (bolesti břicha a dyspeptické poruchy). Játra a slezina se zvětšují a jsou možné příznaky a syndromy poškození centrálního nervového systému (CNS) různého stupně závažnosti. U některých helmintiáz jsou také pozorovány specifické příznaky: u trichinelózy je v typických případech od prvních dnů onemocnění pozorován komplex symptomů, včetně horečky, bolesti svalů, otoků očních víček a obličeje; s jaterními trematodami (opistorchiáza, fasciolóza) - ikterický syndrom, zvětšená játra a slezina. I mezi helmintiázami způsobenými podobnými typy patogenů existují významné rozdíly v závažnosti průběhu a povaze projevů akutní periody: například u japonské schistosomiázy se rozvíjí mnohem častěji a je závažnější než u genitourinární a střevní schistosomiáza.
V chronické fázi většiny střevních helmintiáz je parazitismus jednotlivých jedinců většinou asymptomatický. V takových případech jsou jakékoli příznaky invaze pozorovány pouze v přítomnosti velkých helmintů (tasemnice široká, taeniaidy, škrkavky atd. ). V manifestních případech převažují dyspeptické, bolestivé a často asteno-neurotické syndromy, výraznější u dětí. U enterobiázy je hlavní perianální svědění večer a v noci; trichocefalóza v případech intenzivní invaze může být doprovázena hemoragickou kolitidou a u dětí je v některých případech pozorován rektální prolaps. Askaridóza, když je parazitována velkým počtem helmintů, může být komplikována střevní obstrukcí, obstrukční žloutenkou a pankreatitidou. U pacientů s měchovcovitou chorobou se i při střední intenzitě invaze přirozeně vyvine anémie z nedostatku železa spojená s hematofágií patogenu.
Strongyloidóza je charakterizována velkým polymorfismem klinických projevů, kdy spolu s řadou alergických a dyspeptických symptomů pacienti často vykazují známky dysfunkce žlučových cest. S jaterními trematodami (opistorchiáza, klonorchiáza, fasciolóza) se vyvíjí chronická cholecystocholangitida, hepatitida, pankreatitida, je možné poškození různých částí gastrointestinálního traktu a jsou také pozorovány neurologické poruchy. Charakteristickým příznakem genitourinární schistosomiázy je „terminální hematurie" (vzhled kapky krve na konci močení) a dysurické poruchy. U pacientů s filariázou je alergický syndrom vyjádřen v té či oné míře, lymfatická filarióza (wuchererióza a brugióza) je charakterizována lymfadenopatií, lymfangitidou a lymfostázou, spolu s těmito příznaky je zaznamenáno vážné poškození očí;
Střevní cestodiáza (diphyllobotriasis, teniarhynchosis, taeniasis, hymenolepiasis) je v mnoha případech asymptomatická, projevuje se pouze průchodem zralých segmentů helmintů při defekaci nebo samostatně (pouze u teniarhynchózy). U pacientů s difylobotriázou se rozvine anémie způsobená nedostatkem vitaminu B12. Mezi helmintiázami zaujímají zvláštní místo larvální cestodiázy: echinokokóza, alveokokóza, cysticerkóza. Mohou být také po dlouhou dobu asymptomatické, a to i v přítomnosti dosti velkých cyst. Prasknutí nebo hnisání i malého echinokokového měchýře přitom vede k vážným následkům: rozvoj anafylaktického šoku, hnisavé záněty pobřišnice, pohrudnice atd. V důsledku komprese portální a dolní duté žíly rostoucím měchýřem nebo alveokokem rozvíjí se portální hypertenze se všemi charakteristickými projevy a důsledky .
Cysticerkóza centrálního nervového systému se vyskytuje ve formě cerebrálních a míšních lézí s odpovídajícími rozmanitými příznaky; Lokalizace helmintu v komorách mozku je doprovázena známkami intrakraniální hypertenze. Toxokaróza, u nás registrovaná především u dětí, se klinicky projevuje břišními a plicními syndromy, neurologickými poruchami, poškozením očí a těžkou eozinofilií v periferní krvi.
V posledních letech jsou spolu s toxokarózou častěji hlášeny některé další tkáňové helminthiázy způsobené zvířecími parazity. Zvláštní pozornost je věnována nárůstu případů dirofilariázy – napadení vláknitými háďátkyDirofilaria repens,jejich povinnými „hostiteli", kterými jsou psi a jiná masožravá zvířata z čeledi psovitých. Tato helmintiáza se u lidí projevuje tvorbou pohyblivého nádoru pod kůží v různých částech těla a pod očními spojivkami. U řady helmintových infekcí (askaridóza, napadení tasemnicí atd. ) je u lidí s nestabilním duševním zdravím také pozorován psychogenní účinek helmintů, který se projevuje ve formě psycho-emocionálního stresu a takové pacienty je obtížné rehabilitovat po odčervení.
Diagnostika helmintiáz
Vzhledem k polymorfismu klinických příznaků mají epidemiologická anamnéza a laboratorní parazitologické studie velký význam v diagnostice mnoha helmintiáz. Problematiku diagnostiky parazitárních onemocnění upravuje řada federálních dokumentů (SanPiN 3. 2. 1333–03) a guidelines pro jednotlivé nozologické formy onemocnění. Laboratorní diagnostiku helmintových infekcí provádějí klinické diagnostické laboratoře léčebných a preventivních institucí.
Biologickým materiálem pro výzkum přítomnosti helmintů, jejich fragmentů, larev a vajíček jsou výkaly, moč, duodenální obsah, žluč, sputum, rektální a perianální hlen, krev a svalová tkáň. Vzhledem k převládající lokalizaci většiny nejběžnějších helmintů v gastrointestinálním traktu jsou nejčastěji předmětem studia výkaly. Makroskopické metody se používají k detekci izolovaných helmintů nebo jejich fragmentů: hlávek, fragmentů strobil nebo jednotlivých segmentů. Účelem mikroskopického vyšetření je detekovat vajíčka a larvy. V současné době se doporučuje používat tlustý nátěr Kato-Miura, sedimentační metody a flotační metody.
Diagnóza enterobiázy je stanovena na základě studia materiálu získaného z perianálních záhybů pomocí tamponu, špachtle, metodou lepicí pásky (nejlépe chirurgická fólie LPO-1, LPO-2), skleněných očních tyčinek s lepicí vrstvou dle Rabinovič. Larvy helmintů (strongylidy, měchovci) se zjišťují speciálními metodami: k diagnostice strongyloidózy se používá metoda Berman a Brumpt, k detekci larev měchovce a necator metoda Harada-Mori a její modifikace. Vejce a larvy helmintů, kteří parazitují v játrech, žlučových cestách, slinivce a dvanácterníku, se nacházejí ve žluči a obsahu dvanáctníku. Při podezření na paragonimiázu je třeba vyšetřit sputum a vyšetřit moč na genitourinární schistosomiázu. Pro diagnostiku filariózy se vyšetřují krevní (lymfatická filariáza, loiáza) a kožní řezy (onchocercióza). Je třeba vzít v úvahu četnost výskytu mikrofilárií v periferní krvi (noc nebo den); Při vstupním vyšetření pacienta s podezřením na filariózu se doporučuje odebírat krev na rozbor ve dne i v noci.
V diagnostice akutní fáze helmintových infekcí a onemocnění způsobených tkáňovými helminty nebo larválními stadii (echinokokóza, cysticerkóza, trichinelóza, toxokaróza) se používají sérologické metody: nepřímé aglutinační reakce, fixace komplementu, lyzační aglutinace, imunofluorescence, enzymatický imunosorbent test atd.
U některých helmintiáz (cysticerkóza, echinokokóza aj. ) mají velký diagnostický význam i instrumentální metody (radiografie, ultrazvuk, počítačová tomografie, magnetická rezonance, endoskopie s endobiopsií).
Léčba helmintiáz
V akutním období je základem léčby desenzibilizace a detoxikace. Glukokortikoidy se používají dle indikací pouze u těžkých případů některých helmintiáz (trichinóza, schistosomóza, jaterní trematoda) nebo k prevenci alergických komplikací chemoterapie (onchocerciáza, loiáza). Je třeba vzít v úvahu, že u některých helmintiáz může jejich nesprávné použití vést ke generalizaci invaze (strongyloidóza) nebo k protrahovanému průběhu akutní fáze (opisthorchiáza, trichinelóza apod. ).
Specifická léčba je základem pro boj s většinou lidských helmintiáz. Hlavní anthelmintické léky a jejich použití pro různé helmintiázy jsou uvedeny v tabulce.
V současné době jsou k dispozici vysoce účinná anthelmintikaléky pro léčbu háďátek. Nezbytnou podmínkou úspěšného odčervení pacientů s enterobiázou je současné ošetření všech členů rodiny (týmu) a důsledné dodržování hygienického režimu, aby nedošlo k reinfestaci; Kromě toho se přeléčení obvykle provádí v intervalu 10 dnů. Ivermektin se úspěšně používá k léčbě strongyloidózy a některých filarióz. Praziquantel je široce používán pro motolice a tasemnice. U pacientů s opisthorchiázou, klonorchiázou a paragonimiázou se předepisuje v denní dávce 75 mg/kg (ve 3 dávkách) - 1 den, u schistosomiázy v závislosti na formě - v dávkách od 40 mg/kg jednorázově do 60 mg. /kg ve 2 dávkách; u fascioliázy je účinnost léku nízká. U střevních cestodiáz (diphyllobotriasis a taeniasis) se odčervuje jednorázovou dávkou praziquantelu v dávce 20 mg na 1 kg tělesné hmotnosti pacienta, u hymenolepiázy se stejná dávka předepisuje 2x s odstupem 10 dnů, popř. cerebrální cysticerkóza v zahraničí stejný lék se užívá v denní dávce 50 mg/kg in3 dávky během 14 dnů nebo déle. Specifická léčba dalších larválních cestodiáz – echinokokózy a alveokokózy – stále není dostatečně účinná. Léčba pacientů není omezena na předepisování anthelmintických léků: soubor terapeutických opatření se provádí v souladu s charakteristikami patologického účinku konkrétního patogenu a průběhem helmintiázy.
Prevence helmintiázy zahrnuje soubor opatření k identifikaci pacientů, jejich léčbě, zajištění životních podmínek, každodenního života a výroby, které vylučují šíření těchto onemocnění, chrání a zlepšují životní prostředí před patogeny. Objem a povaha opatření přijatých ke snížení výskytu nejčastějších geohelmintiáz mezi obyvatelstvem naší země jsou dány mírou zamoření, klimatickými podmínkami, charakteristikou života a ekonomických aktivit obyvatelstva a výsledky hygienických a hygienických opatření. helmintologický monitoring, protože geohelmintiáza je především sanitární problém. Základem prevence trichinelózy, teniarynchózy, taeniózy je zajištění bezpečnosti masných výrobků pro lidské zdraví a prevence opisthorchiázy, klonorchiázy, metagonimiázy, nanofyetózy, paragonimiázy, difylobotriázy, anisakiázy, heterofyózy, sparganózy a dalších přenosných helmintióz , korýši, měkkýši a plazi, je zajistit zaručenou bezpečnost rybolovua další související produkty. Prevence a kontrola echinokokózy a alveokokózy se provádí opatřeními zaměřenými na prevenci infekce lidí, hospodářských zvířat a psů; Nutná je zdravotní výchova a pravidelné lékařské prohlídky rizikových skupin (pasači sobů, chovatelé kožešin, myslivci). V prevenci kontaktně přenosných helmintiáz (enterobiáza, hymenolepiáza) mají hlavní význam opatření směřující k prolomení mechanismu přenosu jejich patogenů, přičemž je třeba vzít v úvahu, že tyto helmintiázy postihují především děti v organizovaných skupinách.